2016: o ano zero para a saúde no Brasil

A crise brasileira avisou que ia chegar em 2013, mas só se instalou em 2015. Comércio e imobiliário foram dois dos setores mais afetados. A Saúde, pela sua demanda constante, não sofreu o mesmo tipo de sequela. E 2016? Como será?

No ano de 2013 já se falava na crise que estava chegando; em 2014, o pior estava por vir, mas o Brasil foi sacudindo como podia, evitando que as previsões do ano anterior se confirmassem. Mas, em 2015, não teve mais volta. A crise bateu à porta e decidiu ficar. 2015 foi também o ano da aprovação da lei que permite investimento estrangeiro no setor da saúde. Interessados não faltam. O dólar em alta favorece fusões e aquisições, mas também levanta ressalvas, pois tem impacto negativo na hora de importar insumos, dispositivos e tecnologia, tudo mais caro e diminuindo o lucro. A falta de acreditação e o nível de maturidade reduzido da gestão das instituições também deixam o capital estrangeiro hesitante.

O sistema de saúde brasileiro continua com falta de médicos e de leitos, a população segue envelhecendo, aumentando o número de pacientes crônicos, prosseguem velhos problemas, a luta entre privado, público e suplementar, o “nós” contra “eles” coloca a nu lacunas de gestão e atrasa o Brasil na corrida pelo melhor modelo de saúde possível.

E 2016 tem tudo para ser um ano de mudança, o ano zero de adoção de novos modelos, tecnologias e mentalidades. Será um ano em que muitos poderão sofrer as consequências darwinianas da sobrevivência dos mais fortes e preparados, mas será também o ano em que se poderão vencer desafios e afinar estratégias que melhorem a gestão das instituições.

As consultorias são uma ajuda preciosa em horas de dificuldade; rara é a instituição que não recorre a esse auxílio especializado. Seguindo essa lógica, a Diagnóstico fez o mesmo e quis avaliar 2015 e projetar 2016 junto com algumas das consultorias de topo mundiais.

A Inflação médica é um parâmetro de elevada relevância destacado por Ernst & Young (EY) e PricewaterhouseCoopers (PwC). Para Eliane Kihara, sócia-líder da consultoria da PwC na área de health, “em março de 2015, ocorreu o maior índice de inflação médica já registrado desde 2007, de 18,24%”, explica, recorrendo a dados do IESS. É possível perceber que o setor está aberto a discussões para analisar maneiras de reverter a situação. Novos modelos de remuneração estão sendo analisados. Sistemas de saúde do mundo todo já tiveram que lidar com a alta inflação do setor, portanto experiências internacionais, como o uso do DRG (metodologia Diagnosis Related Group), têm sido consideradas. O aumento dos custos médico-hospitalares poderá ser contido quando houver um compartilhamento de riscos entre pagadores e prestadores de saúde, pois, no atual modelo, quem demanda os recursos (prestadores) não é quem paga por eles (operadoras).

A diretora de consultoria para o setor de saúde da Ernst & Young, Adriana Gasparian, diz que o ano não foi fácil para todos os setores da economia, incluindo a saúde. “O custo do setor está insustentável, ele está numa linha de tendência, que é uma linha de crescimento, decorrente de uma inflação médica alta, muito acima da inflação normal, decorrente não do aumento de honorários, mas de todos os custos assistenciais. Há um descolamento da inflação habitual que afeta todos os players do mercado, sejam prestadores, pagadores, todos os setores”, sustenta a diretora da EY.

Observamos também uma grande movimentação das empresas. Com o aumento do custo médico, o benefício do colaborador, o do plano de saúde, está ficando insustentável nas empresas, portanto, isso está tendo um impacto grande nas empresas. Antes a gente falava de players e providers, mas hoje em dia a maioria das empresas está muito envolvida nessa cadeia e, por isso, elas estão revendo o modelo de oferecer esse benefício de saúde.

Há o aumento de custo devido ao envelhecimento da população. Temos uma população mais idosa, invertendo a pirâmide. A população mais idosa tem doenças crônicas, fica doente com mais frequência, com coisas mais complexas. Isso impacta no custo médico. A receita das operadoras é muito menor, mesmo os hospitais de excelência estão tentando manter a qualidade com um custo menor, mais controlado. Resumindo, os custos referentes à saúde aumentaram bastante, tornando o ambiente bastante desafiador para todos os envolvidos, incluindo aí as empresas dentro da cadeia.

Já Enrico de Vettori, sócio-líder da Deloitte na área de life sciences e healthcare, divide a análise pela área de life sciences, que engloba indústria farmacêutica, dispositivos médico-hospitalares, medicina diagnóstica e materiais de consumo, e de healthcare, relativa a médicos e prestadores. De acordo com Vettori, “o grande ponto de 2015 é a questão das demissões, na medida em que, sendo 80% dos planos coletivos, foi registrada uma demissão na ordem de 100 pessoas por mês. Considerando colaboradores e família, o impacto global no setor é maior. Em segundo lugar, olhando para o plano de saúde dos funcionários, vemos um movimento importante, algo que até há três ou quatro anos não era alvo de cortes ou retenções ou reduções, passa a ter políticas muito fortes, quer na coparticipação, quer na migração para planos de uma categoria maior para uma categoria menor. Houve uma mudança de comportamento que era regra, pelo menos no que era normal em termos de despesas das empresas com saúde.

Ainda assim, nem tudo é negativo. Vettori refere a legislação que passou a admitir investimento estrangeiro no setor de saúde e as consequências que daí advêm. O capital não chega sozinho, ele traz conhecimento, experiência, exigências, como o próprio desenvolve: “Já existem vários negócios em curso. Isso vai energizar, vai ajudar o setor, com uma priorização do investimento em detrimento de outros setores, passando a ser uma opção no meio de outras escolhas de investimentos setoriais. Diante disso, iremos ver uma consolidação de um setor que ainda é fragmentado, dividido entre indústrias, distribuição, prestadores, operadoras. Esse investimento vem mas traz com ele uma gama de outras empresas, da área de tecnologia, de serviços, outras abordagens, como wellness, não é puramente capital e investidor. A reboque vêm mais benefícios, mas esses são dois grandes vetores, novas tendências, que, sem dúvida, vão ajudar a mexer com a ordem natural do setor”.

Mas 2015 merece uma outra abordagem por parte de Cintia Soares, gerente da KPMG, que define como um ano de muito mais discussões e abertura de questões. Para a gerente da KPMG, a participação de capital estrangeiro no setor levou as empresas, tanto hospitais quanto as demais fornecedoras de serviço em saúde, a discutir o impacto e as mudanças nas instituições que podem surgir desta oportunidade. “Sobretudo no sentido de definir o momento de negociar com um fundo estrangeiro ou reavaliar o modelo de governança”, diz, deixando o aviso para não se esperar algo a curto prazo: “São alterações que beneficiam o setor, não agora, mas daqui a dois ou três anos”.

Saúde: Igual ou diferente dos outros setores?

Especialistas consideram o setor de saúde como um dos que menos sofrem os impactos da crise. A abertura para capital estrangeiro e a desvalorização do real trazem boas perspectivas para o setor na área de aquisições. Porém, avisa Eliane Kihara, isso não significa que esteja totalmente protegido. Para a responsável da PwC, “a saúde suplementar, por exemplo, pode sofrer o impacto da crise atual, pois seu crescimento esteve nos últimos anos diretamente relacionado ao nível de emprego no país. Com o aumento do desemprego, espera-se diminuição no número de beneficiários. Se fizermos uma avaliação retroativa desde junho/2011, março de 2015 foi a primeira vez em que houve diminuição da carteira de beneficiários das operadoras”.

O setor público também sofreu impacto. Foi anunciado em julho um corte orçamentário de aproximadamente R$ 12 bilhões. O subfinanciamento da saúde pública afeta o setor como um todo, já que a maioria dos hospitais do país presta serviços ao SUS. O governo também possui bastante representatividade nas compras de medicamentos, podendo afetar também o setor farmacêutico. Além de, claro, afetar principalmente a população, que terá de lidar com filas de espera mais longas e falta de atendimento.

Vettori indica o exemplo do setor da agricultura brasileira, que descolou bem da crise. Por outro lado, o setor da saúde já está tendo transformações e vai ter uma depuração no sentido de ficarem os maiores, os mais competentes, os mais resilientes, aqueles que olham mais para o longo prazo, que de fato valorizam a qualidade e que têm melhor gestão e governança. O setor foi impulsionado de modo a que agora passa a ter a necessidade de uma requalificação e readequação, de uma atualização, principalmente nos aspectos de gestão, governança, de estrutura, de capital, de gestão financeira do fluxo de caixa. O setor está sendo impactado por tantas variáveis, entre as quais o aparecimento de novos atores, que vieram para a área de saúde, e a vinda desses novos atores veio aumentar o nível de exigência. Em life sciences, o impacto do dólar foi muito forte. De acordo com o responsável da Deloitte, é preciso notar que “em materiais médicos, genéricos e outros insumos, o problema não é o dólar alto ou baixo, é o dólar instável. Isso atrapalha muito o fechamento de câmbio de negócios. E tem ainda a questão regulatória de uma Anvisa que precisa se reinventar, na medida em que é necessário permitir o acesso a novas tecnologias e uma agência reguladora que não esteja com esse foco não dá à população local acesso aos melhores tratamentos possíveis”.

Transformações, mudanças, movimentações. As consultoras parecem estar de acordo e Cintia Soares menciona isso mesmo, falando de um setor de saúde “caracterizado predominantemente em relação a mudanças e movimentações, apostando na redução de custos e melhoria da eficiência operacional”. Embora seja semelhante aos outros setores, para a KPMG não é algo comparativo, uma vez que a saúde tem um nível menor de maturidade em termos de gestão profissional e aplicação de estratégias. Tem havido movimentações de parcerias entre players em relação à governança, está sendo discutido como otimizar esse mercado misto, ou seja, como as instituições podem atender os planos de saúde privados e suplementares, também questões sobre remuneração e empoderamento das lideranças, ou nas palavras de Cintia Soares: “Tudo atrás dos restantes setores”.

Eficiência. Essa é a chave que permite abrir a porta de saída da crise, segundo Kihara. As organizações devem tomar ações de investimentos para buscar eficiência operacional, através de melhoria de gestão e tecnologia. O momento é difícil para se tomar decisões sobre investimentos, porém, quanto mais tempo as organizações esperarem, menor capacidade de reação elas terão para ser mais competitivas num cenário de crise que parece que se manterá por um tempo. O investimento estrangeiro é, para a PwC, precioso, principalmente devido à desvalorização do real. As empresas estrangeiras percebem o país como fonte de oportunidades, e é uma fonte de capital importante para permitir os investimentos necessários para a modernização da gestão.

Já Gasparian acredita que o Brasil sai da crise sem o investimento estrangeiro: “Não é essencial. Precisamos buscar relações saudáveis, isso sim. Aliás, o capital estrangeiro é saudável na medida em que ele não se torne essencialmente especulativo, que nem nos outros setores. Estamos mexendo com um bem essencial à população. Deve haver uma monitorização dos órgãos competentes e lapidando a lei”. Mas essa abertura aos investidores estrangeiros pode ter uma influência muito positiva. “Como esse capital está vindo de países com uma eficiência de processos maior que a nossa, pode ser muito útil na busca e construção desse modelo de relação mais saudável entre os prestadores e os pagadores. Até porque os investidores não colocam o capital em algo ruim, o objetivo não é ajudar o Brasil num momento difícil. O Brasil deve aproveitar a chance dessa entrada de empresas estrangeiras para aprender com essas empresas mais evoluídas”, sustenta a diretora da EY, não sem relembrar as particularidades do Brasil: “É necessário tropicalizar a eficiência dessas empresas, não é possível pegar e aplicar uma cultura, isso não vai dar certo. É preciso considerar o cenário brasileiro, o modelo de saúde e a cultura do Brasil”.

Adriana Gasparian recomenda que o Brasil encontre um modelo de relacionamento novo para a cadeira da saúde. Ela descreve o modelo de saúde como sendo essencialmente paternalista e reativo: “Eu trato a doença, espero o paciente estar doente para tomar alguma atitude. O novo modelo é proativo, atua na prevenção das doenças, ou seja, existe um historial do paciente desde a infância, acompanhando e fazendo um trabalho de prevenção. Outra diferença é o papel do paciente, ele tem que ser mais engajado e mais responsável pela sua saúde. O paciente atual tem uma postura muito passiva sobre a sua saúde”. O novo modelo, além da cultura da relação médico e paciente, deve instituir uma a relação diferente entre operadoras e hospitais: “Hoje estão em lados opostos e eles devem caminhar para a colaboração entre ambos, a troca de informação saudável. Não é necessário interferir na ação um do outro, mas eles têm algo em comum: o paciente”. Nos modelos mais maduros, essa troca de informações existe e só beneficia o próprio sistema como um todo, tornando os custos mais sustentáveis.

KPGM e EY concordam na análise do impacto do financiamento estrangeiro. A questão da lei, para que possa ser aproveitada, implica que as empresas estejam preparadas e para isso elas precisam elevar minimamente o seu patamar de gestão. “A salvação não é o financiamento, as instituições devem seguir um caminho de reestruturação, governança com relação à gestão financeira, trabalhar modelos de colaboração. Cada vez mais deve haver aproximação de grupos e empresas em prol de um único tema, como por exemplo, desenvolvimento de fornecedores, compartilhar com a indústria a custificação e remuneração de consumo de materiais e medicamentos”, refere Cintia Soares. No final do dia, o que dita quanto vai custar a saúde é o consumo de materiais e medicamentos, não dá para sustentar a indústria sem fazer mudanças no sistema. Para a KPMG o mais importante será instituir um modelo colaborativo.

No meio das diversas soluções apontadas para escapar das teias da crise, a tecnologia tem sido uma das mais referidas. A adoção de tecnologias de informação (TI) só por si nada garante, como explica Cláudio Giulliano Alves da Costa, diretor-presidente da Folks. Aliás, quando mal utilizadas, essas ferramentas podem ter um efeito nefasto. Existem quatro benefícios básicos da adoção de TI: qualidade assistencial, segurança do paciente, eficiência operacional e redução de custos. Esses dois últimos é que permitem que o hospital tenha um retorno financeiro melhor, por exemplo, tornando mais rápidas tarefas que consumiam largos minutos ou horas, ganhando também eficiência e produtividade. A redução e controle dos custos é consequência do controle total da cadeia, todas as informações estão no sistema. Isso são resultados que, por vezes mais, por vezes menos mensurados, já acontecem e estão documentados. No entanto, para Cláudio Giulliano, 2016 pode ser cedo demais: “Nem sempre quando se investe em tecnologia os retornos vêm no primeiro ano ou no segundo. Em tempos de crise, qualquer ferramenta tecnológica que aumente a eficiência operacional e controle ou reduza os custos é essencial para sobreviver a esse período turbulento. Pode ser que o retorno desse investimento não aconteça em apenas um ano”. Isso não significa que não existam instituições com resultados no imediato, basta que tenham se antecipado na adoção dessa tecnologia. Os hospitais que plantaram isso ao longo dos últimos três ou quatro anos vão colher os frutos agora em 2016.

América Latina

O universo da América Latina, no que diz respeito à saúde, é altamente heterogêneo e exibe uma diversidade de estágios de desenvolvimento e maturidade, dependendo do país que analisamos. O Brasil deverá seguir modelos de sucesso de seus vizinhos e deverá servir como referência para outros.

Enrico de Vettori não tem dúvidas em afirmar que o setor de saúde brasileiro segue o modelo americano. “O Brasil tem um mercado privado mais pujante que a maioria da América Latina, mas alguns mercados deram soluções mais inteligentes do que o Brasil, começam a existir mais soluções na rede primária, mais integrada, em alguns casos não só com o próprio médico mas com a distribuição de medicamentos”, afirma Vettori, ilustrando com o caso da Fundação Carlos Slim, que começa a trazer a rede de atenção primária no metrô do México, e com o caso da Colômbia, onde já existe wellness de prevenção com um forte ataque às indústrias de alimentação, por causa do açúcar e refrigerantes para crianças. “É um movimento global na América do Sul que busca uma melhor atenção primária. O mercado brasileiro é mais descolado e está mais próximo do que era o mercado norte-americano há uma década ou duas”, conclui.

Já Adriana Gasparian documenta sua visão com sua experiência no Equador. Dentro da América Latina, o Brasil tem o maior valor do PIB envolvido com saúde – 10% – mas está muito aquém dos países desenvolvidos. Existem realidades muito distintas na América Latina, até por existirem outros países que estão em diferentes estágios. Tomando o exemplo do Equador, que tem um modelo de saúde diferente do brasileiro, que não é universal, a população que não tem emprego formal, com baixas condições socioeconômicas, não tem direito a assistência de saúde pública. Eles estão num estágio anterior ao Brasil. Gasparian acredita numa diversidade que assenta num plano comum, que se estende a uma escala planetária: “Cada um tem seu perfil, mas todos eles se encontram numa fase de controle de custos, não apenas na América Latina, mas também os países mais desenvolvidos e mesmo os que são inteiramente custeados pelo governo, com planos de saúde universais”.

“O Brasil pode aprender com os seus vizinhos, tem algumas instituições que são referência na América Latina, mas não temos o melhor modelo de gestão em saúde da América Latina”. As palavras são de Cintia Soares, que remete para a reforma feita na saúde da Colômbia, “principalmente dos modelos operacionais, que é onde o Brasil deve mudar, onde devem ser feitos alguns tipos de reformas ou no mínimo uma aproximação do órgão regulador, a ANS, com o Ministério de Saúde, criando mais sinergias entre os dois modelos de saúde existentes.”

A gerente da KPMG segue para a mesma localização e indica o Equador, país que está tomando o Brasil como modelo de elaboração de processos mais eficientes, de otimização e redução de custos e de atendimento a uma parcela maior da população, dizendo que “o Equador tem deficiências semelhantes, faltam veículos, faltam médicos, faltam enfermeiras, mas o Brasil tem uma maturidade maior”.

Brasil não é uma nova Grécia ou uma nova Argentina

Não serão as vozes mais ouvidas, mas a verdade é que há quem compare o Brasil com a Argentina. Outros dizem que o Brasil é uma repetição da recente situação da Grécia. Os mais pessimistas recuam mesmo até a crise de 2001 na Terra da Prata. Enrico Vettori assegura que “existe uma diferença brutal de uma Argentina ou até mesmo de uma Grécia. O que nós temos é uma crise política que está se abatendo fortemente, interesses pessoais que estão atrapalhando os nossos avanços fiscais, mas iremos avançar até porque esses interesses irão ser compatibilizados de uma maneira ou de outra, caso a classe política não tenha a dignidade, a decência ou a presteza de o fazer, o mercado já está fazendo”. O líder da Deloitte prossegue explicando que não é um caso de dominância fiscal, ou seja, quando o Banco Central perde totalmente a capacidade de política monetária”. Por outro lado, ele acredita que chegou ao fim aquilo que designa como “ciclo do populismo e inconsequência”. O momento agora é de arrumação, de as empresas olharem para dentro, para fazer uma reflexão de gestão e modelo de negócio. A crise pode trazer oportunidades, aqueles que estão menos maduros e confiam no amadorismo, na sorte ou empirismo podem sofrer mais, mas os que estão preparados vão superar. Aliás, ele faz questão de deixar um elogio: “O DNA do empresariado brasileiro resiste bem a isso”.

Para a KPGM, na voz de Cintia Soares, a única comparação que deve ser feita é no sentido de seguir o exemplo da Argentina sob o ponto de vista de assumir uma postura colaborativa da saúde com a indústria de fármacos, mas só nesse sentido. Transitar de um modelo individualista para modelos colaborativos em parceria com a indústria. Eliane Kihara concorda que apenas faz sentido comparar as duas realidades em apenas um detalhe: “As famílias argentinas optaram por trocar seus planos de saúde por outros mais em conta. Nessa linha, acredito que este movimento pode ocorrer aqui, vis-à-vis o impacto de custo de saúde no orçamento familiar bem como as famílias irão procurar opções mais em conta de medicamentos também, alavancando o mercado de genéricos”.

Projeções para 2016

O ano de 2016 não será um ano de crescimento para o setor de saúde brasileiro. Cintia Soares prevê que seja um ano – talvez o primeiro grande ano – em que existirá uma mobilização em massa para reestruturar e, aí sim, alcançar a estabilidade para fazer face às dificuldades econômicas. O motor dessa mobilização será o setor privado: “Não teremos mudança nenhuma no sistema público, por isso essa mobilização terá que vir do setor privado”.

“As perspectivas são muito mais positivas, que a maioria dos demais setores da economia”, nas palavras de Eliane Kihara. A demanda por serviços de saúde se manterá ou aumentará, vis-à-vis aos reflexos do envelhecimento da nossa população. “O grande desafio das organizações será o quão preparadas elas estarão para enfrentar a pressão sobre custos em toda a cadeia da saúde, para ofertar uma proposição de valor adequada para o quanto os seus clientes estão preparados a pagar, num contexto de crise”, sustenta Kihara.

Segundo Enrico de Vettori, 2016 vai ser um ano muito difícil, os índices econômicos não são favoráveis, mas o mercado já passou por uma primeira perda do grau de investimento e está preparado para precificar uma segunda. “Não é um cenário econômico ou político positivo, mas é o final de ciclo democrático e esse final é o lado positivo. Houve um bom aproveitamento da liquidez gerada e da caixa existente, mas acabou”, explica, lançando seu vaticínio: “2016 vai ser um ano melhor que 2015 e vai ser bom para as empresas e empresários, primeiro porque vai ter muitas oportunidades, segundo porque vai fazer com que mergulhem nessas empresas e vão sair mais fortalecidos”.

Adriana Gasparian é mais contundente e repele o pessimismo: “Quem acreditar que 2016 é um ano que já está perdido deve fazer as malas e ir embora do Brasil”. Gasparian define 2016 não como um ano perdido ou difícil, mas como mais desafiador. Vai exigir ser mais criativo, mais colaborativo e mais participativo. Pensando nisso, a saúde brasileira e os players da cadeia da saúde têm que se voltar para um modelo participativo, colaborativo e engajador, que envolva paciente, médico e governança. “A saúde não pode dar o ano como perdido, isso significaria que muita gente morreria”, palavras fortes, seguidas de uma mensagem final de otimismo: “Os grandes players de saúde são afetados pela situação econômica, as empresas que contratam planos de saúde são afetadas, mas o Brasil e a saúde brasileira têm chance”.

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Publicado na Revista Diagnóstico

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